睾丸附件扭转的疾病
来源:沈阳都市医院泌尿外科  点击在线咨询

  近些年来,以往难见的小儿睾丸附件扭转引发阴囊急性红、肿、疼的患儿明显增加了,现在几乎已成为小儿科的常见疾病。国外医学文献提到睾丸附件扭转是自限性疾病,可采用非手术治疗,并着重强调附件扭转的特点是可触及性的阴囊内的结节。但在临床检查时,由于患儿的阴囊及其内容物严重肿胀并伴有剧烈的触痛,因而在该病的早期,扪及结节的可能性甚低。因此,术前很难鉴别是睾丸扭转还是附件扭转。故常规临床上此类病例一律手术治疗。专著《小儿泌尿外科学》也在文中指出“不必在鉴别诊断上花过多时间,更明智的做法是积极地进行阴囊探查 ”。

  收治睾丸扭转26例,现报道如下:

  1 临床资料

  本组26例,年龄从出生6h到35岁不等,其中新生儿3例,8~18岁20例,22~35岁3例,左侧睾丸15例,右侧睾丸11例,合并隐睾4例,嵌顿疝3例,单纯阴囊水肿5例,水肿并青紫瘀斑17例。入院前以睾丸附睾炎治疗13例,以睾丸钝挫伤就诊4例,以睾丸附件扭转治疗3例,合并发热5例,发病至手术探查时间3 h~10 d,术前行彩色多普勒血流显像检查13例,11例明确诊断。

  2 结果

  本组病例均经手术探查明确诊断。3例新生儿中,1例明确为鞘膜外型睾丸扭转,另2例文字记录不详,余均为鞘膜内型扭转,扭转角度180°~1 080°。手术所见:睾丸鞘膜腔内压力较高,均有血性渗液,其中6例有臭味脓血性液体。患睾坏死切除21例,同时行对侧睾丸固定8例。所切标本病检报告为睾丸出血性梗死及变性坏死,合并化脓性感染6例。对18例睾丸切除的患者随诊5年以上,未发现对侧睾丸再发生扭转,5例患者已生育。保留的5例患睾,扭转整复后给以阴囊内固定术,随诊3年以上,其中2例睾丸变软萎缩。

  3 讨论

  睾丸扭转从新生儿到78岁的老人均可发病,新生儿期及青春期是发病的高峰期。睾丸扭转可分为鞘膜外型及鞘膜内型,前者主要见于新生儿,后者多见于青春期男性。睾丸和精索畸形是导致扭转的重要原因,提睾肌的痉挛也可导致睾丸扭转。睾丸扭转可在睡眠中发病,剧烈的体力劳动、性生活、寒冷也是扭转的诱发因素。

  除新生儿外,睾丸疼痛是本病的重要症状,疼痛常进行性加重,沿精索向上放射到下腹部,可伴有恶心呕吐等消化道症状。阴囊肿胀青紫淤斑,触疼明显,极易与急性感染相混淆,但睾丸肿大上抬横位是本病的特异性体征。体检时可发现Prehn征阳性,由于睾丸扭转到专科就诊时常已耽误了好长时间,高度肿胀的阴囊,睾丸坏死后合并的感染,都掩盖了该病的特异性体征,给诊断带来困难。本组有2例为在校的中学生,患病后多处求医,以附睾炎抗菌治疗阴囊肿痛无好转且伴有发热等全身感染症状,辗转1周余方入我院急诊手术,探查见鞘膜腔内有较多臭味的脓性液体,睾丸坏死成为紫褐色,部分已经液化,只能行患睾切除,鞘膜腔冲洗引流。其教训是非常深刻的。

  彩色多谱勒血流显像(CDFI)可清楚显示睾丸包膜动脉,向心排列动脉及部分回旋支的血液灌流情况,故可作为诊断睾丸扭转的可靠性检查。但在小儿由于血管太细小,要清楚地显示分支血管的灌流情况较为困难,仅能看到彩色血流的点状搏动。睾丸不全扭转时血流减少,而扭转时则无血流信号。急性附睾炎时,血管扩张,血流加快增多,表现为色彩及亮度的增加。CDFI诊断睾丸扭转国外报道准确率可达81.8%~90%[1],叶传忠等报道,经手术证实的CDFI诊断准确率为[2]。本组行CDFI检查13例,11例拟诊为睾丸扭转,准确率达85%。

  分析本组资料复习有关文献,笔者认为该病的误诊原因有如下几个方面。(1)临床医生对睾丸扭转缺乏足够的认识。对出现的睾丸肿痛仅满足于“感染”的诊断,睾丸在缺血坏死萎缩时,局部肿胀可减轻,常误认为感染得到控制,终使睾丸失去救治时机。(2)病史分析及体格检查时不够仔细。睾丸扭转常自发起病,多见于青春期男性,发病前常有剧烈活动或睾丸受外力作用史,睡眠或安静时突然出现睾丸剧痛也是重要的诊断依据。体检时见睾丸上抬横位,Prehn征阳性,提睾肌反射消失。CDFI提示睾丸血供减少或无血流信号。(3)对原因未明的睾丸肿痛,未能果断地手术探查。睾丸缺血时间是影响患睾存活的重要因素,睾丸扭转者在5 h内手术复位,睾丸获救率约为83%,在10 h内则为70%,超过10h,仅为20%[4]。对诊断睾丸扭转尽管有许多辅助检查可以利用,但并非医院都有可利用的检查设备,因此对阴囊内急症不必在鉴别诊断上花过多的时间,更为明智的做法是积极手术探查。本组有7例,发病6 h内行阴囊切开探查,保留患睾5例。故手术应力争在发病后5 h内完成。若探查发现睾丸扭转坏死,应行睾丸切除术,合并有化脓性感染者,应冲洗术野,使引流通畅。若扭转之睾丸尚有生机,在扭转整复后应使用温盐水湿敷,1%的利多卡因精索根部封闭,观察15 min证实睾丸精索血供确实恢复,再行睾丸固定术,术后使用扩血管药物及降低血液粘稠度的药物,如低分子右旋糖酐、复方丹参、罂粟碱、阿斯匹林等,以改善血供,预防血管损伤后的血栓形成。即使探查为附睾炎,也可切开睾丸鞘膜腔和附睾包膜以减压引流,不仅可减轻疼痛,还可促进愈合缩短病程,且无其它不良后果。

  一般认为睾丸扭转,附件扭转和阴囊内容物急性炎症三者在发病中各占1/3[1 ]. Kad ish 等[2]统计 90例儿童患者,其中附睾炎 64例,睾丸扭转13例,睾丸附件扭转 13例. 而 Wright[3]统计发现隐睾扭转较正常睾丸扭转的发病率高13倍,本病在临床上多分 为鞘内型 (多见,好发于青春期)和鞘外型(婴幼儿多见),而隐睾扭转可分为腹内型和腹外型. 本 组9例为鞘内型,3例隐睾扭转属腹外型,本病发病多与解剖异常有关[1]:①睾丸 系膜,引 带过长或缺如,增加了睾丸的活动度,②鞘膜壁层在精索上止点过高,③睾丸被鞘膜 包绕,丧失了后外方与阴囊壁的直接附着,缺乏固定(正常时该部位有一小部分无鞘膜覆盖 ),④睾丸下降不全或异位.

  剧烈活动或暴力打击使提睾肌痉挛是诱发扭转的常见病因. 患儿发病前数小时多 有 剧烈活动史,在睡眠或安静时突然发作睾丸剧烈疼痛是本病的特征,是极重要的诊断依据. 其他如阴囊肿胀,局部疼痛,恶心,呕吐,放散痛等均无特异性,如对本病认识不足,极易 误诊为急性睾丸炎、附睾炎、嵌顿疝、急腹症而耽误治疗,另外,尚要与睾丸附件扭转相签 别. Kadish等[2]认为精索触痛明显,提睾反射消失常有助于诊断. 彩色多普勒血 流动态显 像(CDFI)技术在临床上的广泛应用为诊断本病提供了较为可靠的依据,Zoller等[4 ]认为 CDFI可清晰显示睾丸包膜动脉呈向心性排列,其敏感度高且无创伤,在急性炎症时血管扩张 ,血流加速,而扭转时则血流减慢甚至消失. 本组有10例术前行CDFI检查,显示睾丸血流减 少甚至消失,与术后诊断符合;另有27例(非本组)类似病情患者,CDFI检查显示睾丸 血流增加,按附睾炎对症治疗后治疗. 因此,CDFI在诊断和鉴别睾丸扭转与急性睾丸炎中具 有决定性的诊断与鉴别诊断意义. 孙建[5]认为新型出现的双功超声(Duplex -Ul tr asound)将超声显像与多普勒技术相结合,对腹内型,腹外型隐睾扭转的诊断要优于CDFI.

  动物实验表明:睾丸缺血6h即对生精功能产生严重损害[6]. 6 h以内处 理者,睾丸 挽救率达80%,24 h后处理者挽救率仅20%,且功能受到损害[7],本组12例中有10 例在外院误 诊时间过长,术中探查发现睾丸缺血坏死,不得已行睾丸切除,睾丸切面充满黑色血块 ,仅2例因就诊及时,诊断明确,及时行手术探查纠正扭转,使睾丸血运迅速恢复,挽救了 睾丸功能,随访1 a该2例患儿睾丸发育良好. 因此,我们再次提请注意,一旦临床怀疑有 睾丸扭转或隐睾扭转,有条件者应立即行CDFI检查以帮助诊断和鉴别,并果断进行手术探查 复位固定,以免后患.

  1.结核性附睾炎 很少有疼痛,触诊时,附睾与睾丸界限清楚,输精管呈串珠状,前列腺表面高低不平,两侧精囊增厚,涂片可见“无菌"版尿,培养可找到结核杆菌。

  2.睾丸肿瘤 为性肿块,当肿瘤内出现急性出血时,可使睾丸白膜因胀力突然增加出现睾丸附睾疼痛。睾丸肿块可与正常的附睾区分开来,前列腺检查及尿液分析均正常。如存有疑问,可查绒毛膜促性腺激素,约15%的睾丸肿 瘤可阳性。当诊断不能肯定时,宜术中做快速病理检查,再决定是否行睾丸切除术。

  3.精索扭转 常见于青春期前儿童,偶见于成人。附睾炎多见于年龄组偏大者。在精索扭转早期,触诊可及附睾位于睾丸前方,睾丸向上方收缩,后期附睾和睾丸形成一个增大有压痛的团块。Prehn征有助于对两者的鉴别:将阴囊抬高至耻骨联合处,如疼痛减轻,多为附睾炎,如疼痛加剧,多为精索扭转,如扭转不能排除,应手术探查。

  4.睾丸或附睾附件扭转 是青春期前男孩的一种罕见病。这些有蒂的物体可缠绕,产生局部的疼痛和肿胀。早期在睾丸上极可扪及硬结节,而附睾是正常的。晚期整个睾丸肿胀难以鉴别是附睾炎、精索扭转还是附件扭转。因为精索扭转必须及时治疗,所以在这种情况下,应积极手术探查。

  5.流行性腮腺炎所致的睾丸炎 通常伴有腮腺炎,往往无泌尿系统症状,尿沉渣内无脓细胞和细菌。

  6.睾丸损伤可能会导致急性附睾炎,但有外伤史和无脓性尿液可帮助鉴别。

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