双侧输精管道的任何部位性机械性阻塞,都可引起无精子症。临床上遇到的无精子症,首先应鉴别梗阻性或睾丸本身生精功能的障碍.据资料显示,梗阻性无精子症约占无精子症病的55%.

　　若按输精管梗阻的病因可分为先天性发育异常和后天性(由于感染、损伤及输精管结扎等所致)两大类。对输精管道的梗阻的病因，许多作者已作了统计，先天性异常引起的输精道梗阻发病率占25%～40%，感染因素引起者占40%～59%，手术损伤或结扎引起者占10%～20%。对梗阻性无精子症的治疗，随着显微外科技术的进展、异质精液囊肿的应用以及人工授精技术的发展，目前都有成功的例子。因此，正确分析各种梗阻的病因并正确判断梗阻的部位及梗阻的范围，对治疗的选择及预后判断都有重要意义。

　　一、输精道梗阻的病因

　　(一)双侧输精道性梗阻(无精子症)

　　1.手术的后遗症如鞘膜积液、精索静脉曲张、隐睾手术及疝手术时误扎输精管，这里值得提出的是，为了诊断的要求而做输精道造影术时，可由于输精管穿刺部位的损伤、感染而导致输精管阻塞。

　　2.计划生育作双侧输精管结扎术约有1/1000的结扎对象由于子女死亡、再婚等原因而要求恢复生育。

　　3.炎症 附睾感染而导致梗阻的病因中常见的是淋病。淋球菌可破坏附睾尾，但很少侵及附睾头部，输精管也常受淋球菌侵害而导致局部或全程输精管梗阻。

　　结核也是造成输精道梗阻的一个重要病因，虽然随着防痨工作的健全，近年来输精道结核的发病率也明显下降，但仍时有所见。结核造成的输精管道阻塞约10%～25%是双侧性的，且往往是全程性的。这些病人体检时可发现输精管呈串珠状、附睾增大结节。此外，附睾结核尚可造成附睾破坏，脓肿形成可以破溃引起阴囊漏管，严重者可影响到睾丸。因此，对于附睾结核造成的梗阻性无精子症，即使通过显微外科技术使输精道复通，也难恢复其生育力。

　　4.先天性输精道梗阻输精道任何部位的先天性发育不全，均可造成输精道梗阻。从睾丸网到射精管都可能发生先天性异常，但以附睾头部的先天性异常多，输精管中部及射精管异常较少见。临床见到的输精管梗阻类型有以下几种：

　　(1)输精管发育不全：在体检时可发现睾丸体积正常、附睾饱胀增大，病理上可见附睾管扩张、管腔内充满精液，内含精子。输精管缺如，常伴有精囊或部分附睾缺如。对输精管短段阻塞或缺如的患者可考虑做输精管端端吻合术恢复生育，对输精管长段或全程阻塞或缺如者，可考虑作异质精液囊肿术或输精管附睾端插管抽取精子做人工授精。

　　(2)附睾袢和附睾输精管袢的阻断：附睾梗阻近端附睾的饱胀、增大，如附睾体尾部发育不全者可扪及肿大的附睾头部，而附睾尾部却扪摸不清。

　　关于附睾部位的精液囊肿，一般认为是由于睾丸输出管梗阻或盲端形成所致。由于从睾丸网发出的睾丸输出小管有10多条，因此只要较低位的睾丸输出小管与附睾管有正常连接，手术切除附睾头部的精液囊肿一般不影响生育力。较大的附睾头部囊肿可压迫附睾管而造成部分梗阻。有人对附睾头部囊肿行囊肿切除术后，少精子症明显改善。

　　(3)由于鞘膜束带和囊肿引起的外界压迫也可造成输精道的梗阻。

　　(4)前列腺、精囊和射精管发育不全，以及苗勒氏管囊肿引起的梗阻性无精子症。男性生殖系统发育与泌尿系统发育紧密相关。胚胎时期的午非氏管形成附睾体、附睾尾、输精管和射精管。精囊腺是输精管末端膨大形成的。午非氏管发育障碍可导致输精管和精囊先天性缺如。对体检时发现输精管扪摸不清，怀疑有先天性输精管发育不全者应作精液分析，同时作精浆果糖测定。若精浆果糖为0或很低者、精液量少、排出精液不凝固及精液pH偏酸性者可诊断为精囊缺如或发育不全。睾丸输出管由中肾小管发育而来，以后与睾丸网和附睾体连接沟通。如连接沟通过程障碍，可致先天性梗阻性无精子症。

　　5.其他梗阻因素前列腺疾病压迫射精管造成的梗阻。尿道部位疾病，如精阜肥大等造成的逆行射精，可使精液不能正常排出体外。

　　(二)部分性输精管道的梗阻

　　生殖道非特异性感染常累及的部位为前列腺、附睾及输精管周围，这些部位的炎症都可造成不同程度的输精道梗阻，特别是附睾部位在感染后可出现附睾硬化，附睾管缩窄而引起梗阻，并出现梗阻近睾丸侧的附睾管扩张、肿胀、精液郁积，管腔内的精子被吞噬。由于附睾管的过度扩张，管腔内的压力增高，导致附睾管壁破裂，精子外漏而进入附睾间，形成精子肉芽肿，这种情况往往会造成附睾管的性阻塞。前列腺或精囊的阻塞、感染会引起局部或囊肿或纤维化，造成射精管不同程度的梗阻。

　　部分性输精管道梗阻的患者，由于他们的睾丸生精功能仍正常，根据炎症程度的不同，特别是感染初期，通过抗生素，有时配合少量的强的松治疗使炎症消退，可使精液质量得到改善。

　　二、输精管道梗阻性不育的诊断

　　所谓输精管道梗阻不育，其先决条件是睾丸有正常的生精功能，或生精功能减退但至少有成熟的精子发生，由于输精道某_部位或范围受到阻塞以致精子输出障碍，表现为无精子症(双侧性梗阻)或少精子症(不性梗阻)。因此，要确切诊断输精管道梗阻性不育，作为临床医师应回答以下几个问题：①究竟是否存在梗阻?②若存在梗阻，那么造成梗阻的原因是什么?是先天性输精管道发育不全还是后天性输精道的损伤、炎症引起?③确定梗阻的部位及范围，是部分性梗阻，还是长段甚至全程都存在病变?④设计治疗方案并估计治疗的结果。要回答以上问题，必须进行详细的病史询问、体格检查、实验室检查以及必要的特殊检查。

　　(1)如何区别无精子症是由于睾丸病变引起还是由于睾丸虽能正常产生精子但输精道发生梗阻引起。睾丸功能障碍有其一定原因及临床特征，在诊断梗阻性不育之前应排除睾丸功能障碍不育的疾病存在。而输精道梗阻不育应该是睾丸功能基本正常的，表现为以下临床特征：①精液检查无精子或少精症;②性欲、性功能正常;③第二性征正常;④睾丸体积基本正常，容积为15～20ral左右，质地正常，无精索静脉曲张、睾丸鞘膜积液和隐睾症等影响睾丸功能的疾病存在;⑤附睾与输精管触诊异常;⑥生殖激素检查：血FSH、LH和T都在正常范围内;⑦若通过以上诊断措施尚难确定者，或怀疑既有梗阻性因素存在，又有睾丸功能障碍者可考虑做睾丸活检。若睾丸生精功能正常而精液中却无精子，则梗阻性无精子症确诊无疑。

　　(2)输精道梗阻确定以后，则应进一步着手分析造成梗阻的原因。输精道梗阻的病因在前面已叙述，可分为先天性和后天获得性两类。先天性梗阻根据输精道发育不全的程度和范围。而有不同表现，所以应特别仔细扪摸输精管及附睾，依据梗阻近端管腔扩张、梗阻远端发育不全的特点，可以初步做成判断。如输精管扪摸不清，而整个附睾呈饱胀状态，可判断为输精管先天性缺陷;若附睾尾扪摸不清，但头部饱胀，输精管虽能扪及但比正常细者，则可疑诊为附睾尾发育不全，依次类推。由于输精道先天性缺陷往往同时伴有精囊发育不全或缺如。

　　为了诊断精囊发育不全或缺如，作精液理化检查非常重要。精囊缺如者精液表现为精液量少(<2m1)，排出的精液不凝固，精液果糖测定为0或较低。由于射精管梗阻、精囊炎、青春期间质细胞缺陷等疾病也可出现上述精液图像，为进一步明确诊断尚需做前列腺分泌物检查以明确是否存在前列腺炎，因为前列腺炎往往同精囊炎同时存在。若精浆柠檬酸浓度增高(表示前列腺液不被精囊液所稀释)、果糖低且精液pH呈酸性，就可提示精囊疾病。另外，若精囊正常发育而无精症是由于射精管阻塞引起者，通过肛指检查可扪及肿大的精囊，并可通过B超来证实，当然，后证实还有赖于输精道造影或输精管通水试验。

　　后天性因素造成输精管道阻塞，主要是手术损伤及感染因素，特别是对那些以往精液分析曾有精子出现，而现在是无精子症者更应充分重视。这些患者的诊断应注意：①详细询问手术史、损伤史;②是否有冶游史及性病史;③是否有肺结核史及泌尿生殖系结核史;④详细检查输精管道，如有结核性梗阻，则输精管增粗，并可扪及串珠状结节，附睾呈高低不平结节，或存在治疗的附睾窦道残迹、阴囊疤痕，有时前列腺也可扪及结核结节，疑有淋球菌感染者，应做尿道分泌物检查及血清学检查，若为非特异性感染，输精管及附睾也可出现增大肿胀现象，但一般来说，其表面是光滑的，无结节状表现，同时应做前列腺液镜检，若白细胞>10/I-Ip，说明有前列腺炎存在，则应按感染处理。

　　(3)一定要确诊输精道梗阻的部位及范围以及设计治疗方案可以同时进行，因为经过以上两个诊断步骤，其梗阻的部位和范围已可初步确定，但要准确诊断有赖于阴囊探查。在阴囊探查术时一次完成输精道的通畅性检查及相应的治疗措施。在阴囊探查术前不轻易采用输精管精囊造影术，因为经皮穿刺输精管造影术或切开暴露输精管作输精管精囊造影术都会造成输精管穿刺部位的损伤，穿刺部位及输精道的感染将会引起输精管周围炎。而阴囊段的输精管还是治疗梗阻性无精症所必需的部位，此段输精道的损伤、感染将使患者失去吻合治疗的机会，或造成吻合术治疗的困难。为此，应采用阴囊探查术以达到同时诊断和治疗的目的。