(一)附睾头部的梗阻

　　对于附睾头部的梗阻，过去所采用的输精管睾丸吻合术已被淘汰。现常用附睾尾与睾丸网吻合，即附睾睾丸吻合术，这样可使睾丸排出的精子通过附睾尾段，以使得精子经过成熟阶段，使精子质量提高。有学者认为这种手术只限于经输精管注入染料显示附睾尾部长度不少于4crr、，使这段附睾尾部有足够长度及功能。大多数病例，附睾尾部长度超过5cm，有人认为这是一段曲折的输精管，并提出手术指征为：

　　(1)过去无附睾炎或附睾损伤引起的无精症的病史;

　　(2)附睾显示有精子的郁滞，附睾头肿大而坚硬，有白、黄及绿色的改变区域;

　　(3)显微手术探查附睾改变;

　　(4)附睾头部穿刺证实有精子时，可作输精管与附睾头部管腔团块吻合术。

　　(二)输精管吻合术

　　输精道吻合术的目的在于通过手术方法使已阻塞的输精道恢复通畅。手术方法可根据阴囊探查术的结果选用以下手术方法(表14-6)

　　临床上采用的输精道吻合术主要有以下几种：

　　1.输精管吻合术 适用于输精管结扎后或手术损伤输精管以及先天性短段输精管发育不全或缺如，偶尔适用于因后天性损伤或炎症引起的短段输精管梗阻的病例。经腹股沟作输精管端端吻合较经阴囊手术困难，因为腹股沟部输精管活动长度不够。手术时暴露需吻合的二端输精管，从近附睾端的输精管管腔内插入导管或钝针头收集附睾的精液检查，如果没有精子，必须检查是否存在附睾梗阻病变，以考虑做附睾输精管吻合术，同时检查精囊端输精管的通畅性。在证实二端输精管均通畅后方可在无张力情况下做吻合。由于输精管梗阻后多会引起近睾端输精管管腔扩张，所以吻合时特别要注意每针吻合要匀称。手术时还应注意勿损伤精索下神经，以免影响术后精子运输的功能。

　　输精管吻合的方法有三种：

　　(1)常规输精管吻合术：输精管内放入支架(尼龙线或不锈钢丝等)，在肉眼下间断吻合输精管断端。由于内支架易损伤输精管黏膜，肉眼下吻合使吻合口对合不整齐，容易因精液外漏而引起精子肉芽肿，导致术后吻合口重新狭窄。近年来，随着显微外科技术的应用，此法已逐渐淘汰。

　　(2)输精管单层缝合法：在放大镜下用4.0到8。0尼龙线作输精管间断全层缝合4～8针。黏膜进针处距切断处1/YUTI，外层出针处距切断处3mmo先缝前壁2～3针，再翻转缝合后壁3～5针，用器械打结。应防止用力过大，使缝线割伤黏膜。后，外膜再缝合几针以降低张力。

　　(3)显微外科输精管双层缝合法(Silber法)：黏膜和肌层分二层吻合。层是黏膜和肌层的内半层，用11-0可吸收缝线缝4针，然后外半层肌肉层和外膜用8.0尼龙线加固6针。吻合术失败的主要原因是：①吻合口裂开;②由于输精道梗阻产生自身抗精子抗体，引起精子凝集和精子死亡;③吻合口狭窄，常由于精液外漏产生精子肉芽肿所致，亦可见于吻合口部位感染、血肿：④输精管梗阻引起近端输精管和附睾管扩张，影响附睾功能;⑤结扎年限。输精管结扎10年以内者做输精管吻合术，其成功可达90%;⑥年龄因素，大于40岁患者吻合后效果差;⑦其他因素，如吻合时近端输精管内精液中找不到精子，或患者同时存在其他影响生育的原因(如同时患有精索静脉曲张等)，此外，女方生育力情况也是影响因素之一。近几年发展的借助手术显微镜，用无反应的单纤维丝做输精管黏膜层和外层二层缝合手术，可使黏膜对合整齐，吻合口保持通畅。

　　2.常规附睾输精管吻合术在附睾头部附近，游离一段输精管，穿刺输精管壁，插入导管或钝针头向精囊方向作灌注试验，或造影以明确远端输精管通畅。沿输精管穿刺孔纵行切开输精管0.4%0.5cm。在附睾头部拟吻合的部位，先穿刺取附睾液检查，如找到精子，再在穿刺处切除0.3～0.4cm一块组织，切断附睾内附睾管，用无菌玻璃片收集附睾管流出的液体检查，如找到精子即可着手开始吻合。　吻合前先用3-0尼龙线、5.5针头作导引，一端从附睾体部引出，另一端从输精管引出。然后用7-0尼龙线间断吻合输精管和附睾头部，依法吻合对侧输精管及附睾。术后10天拔除支撑。这种手术方法简单，并发症少，但成功低。由于这种吻合手术后，精子直接从附睾管瘘口进入输精管，常可引起吻合部位的精子外漏到附睾管间隙，导致术后部位梗阻，因此随访精子排出率低。另外，附睾头部的精子没有通过附睾管的成熟过程就排出体外，其受孕率是低的。

　　3.显微外科附睾输精管吻合术显微外科技术做附睾输精管吻合术的成功已提高。近期随访，70%可在精液中找到精子。吻合术应注意以一F…X.个问题：尽量靠近梗阻部位的

　　近睾端切断附睾管，由低到高作切口，寻找与睾丸连通的附睾管，即含有精子的液体排出的附睾管。因为附睾切断后出现许多附睾管腔孑L，而实际上在附睾体部或尾部的附睾中只有一个孔腔是与睾丸连接，这个孔腔中有精液持续流出来，内含精子。只有这个附睾管与输精管吻合才可望取得成功。切开附睾时应尽可能切得低一些的另一个理由是吻合部位越低，则从睾丸排出的精子通过的附睾管越长就可能使精子在附睾内得以成熟，限度地获得有受精能力的精子。同样道理，应尽可能保留输精管长度，在接近附睾梗阻切断输精管;用9-0尼龙线将输精管黏膜肌层与附睾间断缝合。缝合时从管腔由内向外缝合，先缝后壁，缝完3针后再打结，结打在管腔外，然后缝前壁。输精管黏膜肌层与附睾外层用9-0尼龙线间断缝合，不需要支撑。

　　附睾输精管吻合术的吻合方法有：

　　端端吻合：Silber(1979)采用的附睾小管与输精管端端吻合术，从理论上讲是合理的，但在实际操作中有较多的困难，如手术引起附睾截面出血，使得寻找真正需要吻合的管腔有困难;扩张的附睾管腔薄而易撕裂;输精管与附睾管腔大小悬殊;吻合输精管外肌层和附睾鞘膜也有困难。

　　端侧吻合：LanaSa(1985)采用显微外科技术做输精管附睾管端侧吻合术：在找到向附睾表面突出的扩张的输精管并穿刺附睾液找到精子后，将输精管端与附睾管侧用9.0尼龙线吻合，吻合法同输精管附睾管吻合。他用该法治疗的18例患者中，9例精液中找到精子。另一种端侧吻合术是附睾截面精液中找到精子后，将整个附睾截面与输精管做侧面切开吻合。侧侧吻合：这是常用的术式。据报道，其术后怀孕率可为27%～50%(}-Iendryl990)。

　　4.显微外科附睾管吻合术 附睾尾对精子成熟有重要作用，同时又是排精前精子贮存的场所，因此当附睾体部梗阻时，可用附睾尾部附睾管与梗阻近端的附睾管作吻合术。手术原则是：尽可能保留健康附睾管;尽量少损伤附睾血供及神经供应;尽量利用接近梗阻部位的附睾管作吻合;良好对合黏膜层，防止精液漏出引起精子肉芽肿：手术时切断梗阻近端，可从附睾管腔内抽取精液找到较高质量的精子。要达到以上目的，手术时先用手术显微镜仔细检查附睾，判断梗阻的部位及范围;然后穿刺输精管向附睾方向注入染料以显示附睾梗阻段的远端。但由于附睾的梗阻，注射液不能流出，使染料不能真正达到梗阻部位，因此切口要从梗阻部位开始，逐步切除梗阻部位的疤痕，直到近输精管端附睾与输精管梗阻交界处远端。切除疤痕时仅涉及到附睾管，不要损伤附睾包膜，当附睾管腔中出现无色液体，接着有染料颜色及气泡出现时，即说明已到达梗阻远端的附睾管。接着着手寻找近睾端附睾管。寻找近睾端附睾管时应注意：①从管腔中能得到精子(较好有活动的精子);②找到较低位(靠近梗阻部位)的管腔，且可从管腔中得到乳白色的精液标本;③借助手术显微镜判断附睾梗阻部位，选择近疤痕梗阻部位附睾管，不要过分分离影响附睾的神经血液供应。梗阻远端附睾管分离后，可见梗阻近端附睾管直径较细，约0.4～O.5mm，管壁薄而透明，没有肌肉层，而梗阻远端附睾管内径与梗阻

　　近端相似。由于附睾尾部附睾管有肌肉层，因此外径较大，约0.8～1.2mmo吻合这些附睾管需在高倍手术显微镜下进行，用11-0或12-0尼龙线在管周分别缝4针。再从输精管内注入染料，以确定吻合是否或渗漏。如吻合成功，染料可从输精管进入近睾端附睾管。观察5分钟左右，这些蓝色附睾管可转变为白色(精液逐渐替代蓝色染料)。然后缝合附睾包膜。这种手术使附睾管内壁和外层都很接近正常，并使附睾中相应结构达到精细的再连接。

　　(三)射精管梗阻的治疗--射精管电切开术

　　先天性射精管梗阻的病人非常少见，其他造成射精管梗阻的因素还有射精管口炎性粘连，以及前列腺疾病引起的射精管口压迫等。如果无精子症患者输精管附睾检查光整，精液检查量少、pH低、果糖O或较低，排出的精液不凝固且睾丸活检正常，就要考虑射精管梗阻。这类病人作经直肠B超可发现精囊肿大，但后确诊要借助输精管精囊造影，治疗方法可采用经尿道电切开射精管口。

　　手术时要注意：需由具有经尿道电切技术经验的医师操作;一手指放入直肠作引导，靠近精阜，电切开前列腺左右侧叶，同时注意勿损伤内外括约肌，术后应用抗生素预防因尿液返流而引起的前列腺炎和附睾炎。

　　(四)异质精液囊肿术

　　输精管精囊缺如或梗阻，长段射精管不发育或发育不全，以及梗阻者引起的无精子症，这些病人已无法采用输精管重建再通术。近年来已出现一种异质精液囊肿和输精管贮精器技术，可收集附睾精子作人工授精。随着ICSI等卵子微操作技术的发展，亦有人直接从近睾端输精管插管抽吸附睾精子或直接穿刺附睾抽吸附睾精子，用作人工授精，获得成功。

　　异质精液囊肿(AlloplasticSpermatocele)术："常用的异质精液囊肿呈帽状;20mm×8mm×8mm大小，容积12.4ml，由硅胶制成。

　　手术方法：阴囊正中切口暴露睾丸及附睾后，在附睾尾部被膜作0.5cm长切口，楔形切开附睾管后取附睾液检查，观察精子的数量及活力，仔细止血后，再将异质精液囊肿边缘与附睾被膜用6-0缝线连续褥式缝合，异质体内灌入少量糜蛋白酶以减轻术后水肿。术后在配偶排卵期经皮穿刺贮精器抽取精液作人工授精。进针要浅，刺入异质体内抽吸到精液即可。每次抽吸精液约0.4～1.4ml。

　　(五)其他

　　通常都认为精子必须通过一定长度的附睾才能成熟，并获得受精能力。近年来，Silber观察到离开睾丸的精子只要在附睾头部停留一段时间即能获得功能上的成熟。利用针筒抽吸收集附睾头部的精子，通过IVF、GIFT等技术做人工授精，已有成功的报道。

　　精液抽吸的方法是：经阴囊做一小切口暴露睾丸、附睾，在10～40倍的手术显微镜下，用显微剪剪开扩张的附睾管，附睾切缘可用双ji电凝止血。再用22号抽吸针筒直接从开放的附睾管中抽吸附睾液，抽出的附睾液直接放人Hepes缓冲液中，再在显微镜下检查精子的活力，如果精子无活力或活力低下，则在距原切口上方的0.5cm处附睾作一小切口，再作精液的抽吸术，直至抽到活力好的精子。Silbe曾采用此法成功抽到精子总数达2000万个，精子经体外友h理后用于体外授精已获成功。